Cyriax desenvolveu o seguinte esquema para a avaliação das lesões do tecido. Classificou os tecidos como inertes ou contráteis, explicando como reagiam aos três tipos de movimentos. Os Tecidos contráteis compõem a unidade miotendinosa e suas inserções, especificamente músculo, tendão, periósteo e bolsa. Esses tecidos podem provocar a dor quando durante o movimento ativo e resistido, e pelo alongamento imposto ao músculo durante o movimento passivo. Tecidos não-contráteis, também conhecidos como Tecidos inertes, são incapazes de uma contração, portanto não sendo inerentemente capazes de produzir sua própria carga interna; a carga precisa ser aplicada por uma força passiva externa ao tecido. Os tecidos inertes são as cápsulas articular, ligamentos, fáscia, bolsa, nervos (periféricos e radiculares), dura-máter, vasos sanguíneos, cartilagem articular e ossos.
Cyriax esclareceu que os seguintes resultados da aplicação seletiva da tensão aos dois tipos de tecidos para cada movimento.
1- Movimento ativo - Envolve a carga simultânea do tecido inerte e contrátil; e assim, um tipo especifica de tecido não pode ser incriminado como o local da lesão. Contudo, esse movimento realmente serve a um propósito útil. Ele pode identificar macroscopicamente.
a) O segmento do corpo onde a dor está se originando
b) A Capacidade e vontade do paciente em fazer o movimento
c) Onde, na amplitude do movimento, a dor ocorre.
d) O efeito do movimento sobre a intensidade da dor
e) O padrão de movimento, normal ou anormal.
f) A quantidade de movimento funcional disponível ao paciente, para a execução de AVD e tarefas ocupacionais.
2- Movimentos Passivos - Testa as estruturas inertes. O clinico controla qual estrutura está sob carga e, em seguida, aplica superpressão no extremo da amplitude de movimento disponível. O movimento passivo propicia, em linhas gerais, uma avaliação da extensão do tecido mole extra e periarticular.
3- Combinações de Movimentos Passivos e Ativos - Existem dois padrões específicos de movimentos passivos e ativos para a melhor identificação do tipo de tecido responsável pelos sintomas.
a) Movimentos ativos passivos estão restritos ou dolorosos na mesma direção. Esse padrão indica uma lesão capsular ou artogênica.
b) As ações ativas e passivas estão restritas ou são dolorosas em direções opostas. Esse padrão é indicativo de uma lesão tissular contrátil. O movimento resistido fica indicado para incriminar ainda mais o tecido.
4- Movimentos Resistidos - A aplicação manual da resistência ao movimento efetuado pelo paciente permite ao clinico avaliar a força e isolar o tecido contrátil como origem da dor.
A força é avaliada como um indicador geral da capacidade de contrátil do tecido contrátil torque. O clinico usa a informação com fins diagnósticos, e como um previsor da capacidade funcional.
A força é avaliada pela resistividade de uma contração isométrica efetuada a meio caminho entre as amplitudes de movimentos disponíveis. Esse ponto é escolhido para evitar simultaneamente a carga sobre tecido inerte, o que poderia resultar em dor e em prejuízo da capacidade do paciente na produção da resistência máxima. Um sistema de graduação é fornecido na tabela abaixo para o registro clinico da avaliação de força.
Tabela 2 - Sistema de Graduação Numérica para a Avaliação da Força
| 0 - Sem contração palpável ou observável. 1 - Contração muscular mínima (traço) palpável; não é observado qualquer. Movimento da parte do corpo. 2 - Amplitude integral do movimento com a eliminação da gravidade; mínima amplitude do movimento presente contra a gravidade. 3 - Amplitude integral do movimento presente contra a gravidade. 4 - Amplitude integral do movimento presente contra a gravidade; com considerável resistência aos movimentos propiciada pelo examinador. 5 - Amplitude integral do movimento contra a gravidade, com vigorosa resistência aos movimentos propiciada pelo examinador. Os símbolos (+) e (-) podem ser usados para permitir uma descrição mais especifica entre os critérios acima. |
Uma avaliação geral de força pode ser testar a força de varias condições, para ter uma melhora avaliação da função do tecido do comprimento miotendíneo sobre a força, examinando-o nas posições encurtada e estendida. Outras são vários testes manuais, como a velocidade de resistência, duração e repetições, podem ser manipuladas pelo examinador. Em uma avaliação mais aprimorada da resistência, é o uso de equipamentos como o dinamômetro isocinético, permite a realização de testes das variáveis já discutidas sob condições concêntricas, isométricas e excêntricas.
O movimento resistido é empregado como auxiliar na avaliação da reatividade tissular. Ao avaliar a reatividade tissular, é de critica importância assegurar-se que a contração isométrica é resistida no ponto médio da amplitude do movimento de uma articulação. Isso impedira a carga dobre tecido inerte, o que precisa ser evitado. A força criada pela contração resistida irá comprimir as superfícies articulares; contudo, a cartilagem articular, um tecido inerte, não é inervada, e assim esse tecido não pode provocar o surgimento de dor. Existem quatro padrões de dor e força que propiciam informação adicional, no que tange ao tecido:
1- Doloroso e Forte - indica uma lesão de menor importância.
2- Indolor e Fraco - indica uma lesão de origem neurológica, ou a ruptura total de uma unidade miotendínea.
3- Indolor e Forte - Indica funcionamento normal.
Padrões Capsulares e Não-Capsulares de Restrição dos Movimentos
Ao testar a amplitude de movimentos de um paciente, o clinico precisa estar ciente dos possíveis padrões capsulares e não capsulares de restrição dos movimentos que podem ocorrer numa articulação. A avaliação da lesão dos pacientes e seu tratamento terapêutico são dependente da capacidade do terapeuta em diferenciar entre essas duas fontes de restrição da mobilidade.
Cyriax descreveu um padrão capsular como característica de restrição de movimento, devido a um etiologia artrogênica difusa. A extensão e flexibilidade das fibras capsulares estão prejudicadas nesse padrão secundariamente a um processo inflamatório intra-articular. Ocorre fibrose do tecido capsular como seqüela natural do processo de cicatrização no tecido inflamatório. O padrão capsular de restrição resultante é específico para cada articulação, independentemente da causa inicial ou doença subjacente geradora da inflamação. Cyriax relacionou os padrões capsulares das articulações dos membros superiores e inferiores em uma tabela.
Tabela 3 - Padrões Capsulares das Articulações dos Membros
| Ombro (articulação glenoumeral) | Perda máxima da rotação externa Moderada perda da abdução |
| Complexo do cotovelo | Perda de flexão é maior que a perda de extensão |
| Antebraço | Pleno e indolor Igualmente restrito na pronação e supinação em presença de restrições do cotovelo |
| Punho | Iguais restrições em flexão e extensão |
| Mão (articulação carpometa-carpiana I) Digito dos membros superiores | Igualmente restritas em todas as direções |
| Coxofemoral | Perda de flexão é maior que a perda da extensão Máxima perda de rotação interna, flexão, abdução Mínima perda de extensão |
| Joelho (articulação tibiofemoral) | Perda de flexão é maior que a perda a extensão |
| Tornozelo (articulação talocrural) | Perda da flexão plantar é maior que a extensão |
| Articulação subtalar Articulação mediotarsiana | Restrição no movimento varo Dorsiflexão restritiva, flexão plantar, abdução e rotação medial restritas |
| Dígitos dos membros inferiores Articulação metatarsofalangianas I | Perda de extensão é maior que a flexão |
| Articulações metatarsofalangianas II -V | Variável, tendem a restrição da flexão |
| Articulações interfalangianas | Tendem a restrição da extensão |
O padrão Não-Capsular pode ser causada por aderências ligamentares aleatórias, desarranjos articulares internos e lesões extra-articulares, como o encurtamento de um músculo. A artrite difusa ( ou seja, a inflamação circunderencial da articulação) e suas seqüelas não estão presentes nesse padrão. Assim, ao contrario do padrão capsular para uma determinada articulação, o padrão não-capsular é variável. Por exemplo, dois padrões não-capsulares de restrição dos movimentos do joelho podem ocorrer em direções diretamente opostas. O padrão para a articulação do joelho, devido ao desarranjo interno causado por um menisco rompido, pode ser a perda da extensão. Contudo, a ausência de flexão ocorre na presença de um encurtamento do mecanismo do quadríceps.
Um padrão não exclui o outro. O clinico precisa examinar os dois padrões e projetar suas estratégias de tratamento de modo que sejam abordados todos os componentes da restrição do movimento.
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